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(140): (Marcar todos que se apliquen) | 4px (para el cuidado casero: (Marcar todos que se apliquen) |
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1 - Indio o Alaska americano Native | checked= " comprobado”/>
0 - Ningunos; ninguna carga para services |
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2 - Asian | checked= " comprobado”/>
1 - Seguro de enfermedad (honorario-para-servicio tradicional) |
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3 - American | checked= " comprobado”/>
2 - Seguro de enfermedad (cuidado de HMO/managed, plan de la ventaja) |
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4 - Hispanico o Latino | checked= " comprobado”/>
3 - Medicaid (honorario-para-servicio tradicional) |
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5 - Islander | checked= " comprobado”/>
4 - Medicaid (cuidado) de HMO/managed |
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6 - White | checked= " comprobado”/>
5 - Compensation |
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6 - El título programa (e.g, el título III, V o XX) |
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7 - El otro gobierno (e.g, CHAMPUS, VA, etc.) |
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8 - Insurance |
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9 - HMO/Managed privado Care |
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10 - Uno mismo pay |
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11 - Otro (especificar)
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Reino Unido - Unknown |
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Signature/Title de la disciplina revisign | #FORM.DISCIPLINE_REVISING# | Date 4px: | #DateFormat (FORM.DISCIPLINE_REVISING_DT, “mm/dd/yyyy ")# |
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