4px; | 4px; |
(140): (Маркируйте все применяются) | 4px (150) для домашнего ухода: (Маркируйте все применяются) |
checked= " проверенное» />
1 - Американский инец или Аляска Native | checked= " проверенное» />
0 - Никакие; отсутствие обязанности для в настоящее время services |
checked= " проверенное» />
2 - Asian | checked= " проверенное» />
1 - Medicare (традиционное гонорар-для-обслуживание) |
checked= " проверенное» />
3 - Черное или африканское American | checked= " проверенное» />
2 - Medicare (внимательность HMO/managed, план преимущества) |
checked= " проверенное» />
4 - Испанец или Latino | checked= " проверенное» />
3 - Medicaid (традиционное гонорар-для-обслуживание) |
checked= " проверенное» />
5 - Родное гаваиское или Пасифик Islander | checked= " проверенное» />
4 - Medicaid (внимательность) HMO/managed |
checked= " проверенное» />
6 - White | checked= " проверенное» />
5 - Compensation |
4px; | checked= " проверенное» />
6 - Название программирует (например, название III, v или XX) |
4px; | checked= " проверенное» />
7 - Другое правительство (например, CHAMPUS, VA, etc.) |
4px; | checked= " проверенное» />
8 - Приватное Insurance |
4px; | checked= " проверенное» />
9 - Приватное HMO/Managed Care |
4px; | checked= " проверенное» />
10 - Собственная личность pay |
4px; | checked= " проверенное» />
11 - Другое (определите)
#FORM.150_CPAY_OTHER#
|
4px; | checked= " проверенное» />
Великобритания - Unknown |
4px; | 4px; |
4px; | 4px; |
Signature/Title завершать дисциплины: | #FORM.DISCIPLINE_COMPLETED# | Date 4px: | #DateFormat (FORM.DISCIPLINE_COMPLETED_DT, «mm/dd/yyyy ")# |
4px; | 4px; |
Signature/Title дисциплины revisign | #FORM.DISCIPLINE_REVISING# | Date 4px: | #DateFormat (FORM.DISCIPLINE_REVISING_DT, «mm/dd/yyyy ")# |
4px; | 4px; |