1 >
marginright= type= " коллектор " купел-размер " style= " align= " Start 18px Care купел-размер " style= " align= " #ProviderName# > type= " сноска " купел-размер " style= " align= " Page #cfdocument.currentpagenumber# #cfdocument.totalpagecount# купел-размер " style= " align= " © 20px: Tb solutions. купел-размер style= valign= " дно " >TRACKING SHEET " align= " width= " 94% width= width= " 1% " купел-размер style= height= " 15 " colspan= " 4 " style= "   4px; купел-размер style= height= " 20 " colspan= " 4 " style= " (010): #trim (FORM.010_CCN) # (485 No.5) купел-размер style= height= " 20 " colspan= " 2 " style= " (014): #trim (FORM.014_BRANCH_STATE) # colspan= " 2 " style= " (016): #trim (FORM.016_BRANCH_ID) # купел-размер style= height= " 20 " colspan= " 4 " style= " >Attending врача 4px подпишет план внимательности: #trim (FORM.PhysicianName) # купел-размер style= height= " 20 " colspan= " 4 " style= "   4px; купел-размер style= height= " 20 " colspan= " 3 " style= " > (NPI) (для присутствуя на врача подписывал план внимательности: #trim (FORM.018_PHYSICIAN_ID) # height= " 20 " style= " checked= " проверенное» /> NA - не Applicable купел-размер style= height= " 20 " colspan= " 4 " style= " 4px (020) терпеливейших: #trim (FORM.020_PAT_ID) # купел-размер style= height= " 20 " colspan= " 2 " style= " (030) внимательности: #DateFormat (FORM.030_START_CARE_DT, «mm/dd/yyyy ")# (485 No.2) width= " 450 " height= " 20 " style= " (032) даты внимательности: #DateFormat (FORM.032_ROC_DT, «mm/dd/yyyy ")# width= " 259 " style= " checked= " проверенное» /> NA - не Applicable купел-размер style= height= " 20 " colspan= " 2 " style= "   4px; height= " 20 " style= "   4px; style=   4px; купел-размер style= height= " 20 " colspan= " 4 " style= " (: (485 No.6) купел-размер style= width= " 371 " height= " 20 " style= " First 4px: #FORM.040_PAT_FNAME# width= " 299 " style= " (MI): #FORM.040_PAT_MI# height= " 20 " style= " Last 4px: #FORM.040_PAT_LNAME# height= " 20 " style= " Suffix 4px: #FORM.040_PAT_SUFFIX# купел-размер style= height= " 20 " colspan= " 4 " style= " Patient адрес 4px: #FORM.Patient_Address# купел-размер style= height= " 20 " colspan= " 4 " style= " City 4px: #FORM.Patient_City# купел-размер style= height= " 20 " colspan= " 2 " style= " (резиденции: #FORM.050_PAT_ST# height= " 20 " colspan= " 2 " style= " (: #FORM.060_PAT_ZIP# купел-размер style= height= " 20 " colspan= " 4 " style= "   4px; купел-размер style= height= " 20 " colspan= " 2 " style= " (063): #FORM.063_MEDICARE_NUM# (485 No.1) height= " 20 " style= " checked= " проверенное» /> NA - не Applicable height= " 20 " style= "   4px; купел-размер style= height= " 20 " colspan= " 2 " style= " (064): #FORM.064_SSN# height= " 20 " style= " checked= " проверенное» /> UK - неисвестне или не Available height= " 20 " style= "   4px; купел-размер style= height= " 20 " colspan= " 2 " style= " (065): #FORM.065_MEDICAID_NUM# height= " 20 " style= " checked= " проверенное» /> NA - не Medicaid height= " 20 " style= "   4px; купел-размер style= height= " 20 " colspan= " 2 " style= " (066): #DateFormat (FORM.066_PAT_BIRTH_DT, «mm/dd/yyyy ")# (485 No.8) height= " 20 " style= "   4px; height= " 20 " style= "   4px; купел-размер style= height= " 20 " colspan= " 2 " style= "   4px; height= " 20 " style= "   4px; height= " 20 " style= "   4px; купел-размер style= height= " 20 " colspan= " 2 " style= " (069): checked= " проверенное» />Male height= " 20 " colspan= " 2 " style= " Marital состояние 4px: #FORM.Marital_Status# I ХОЧЕТ НОМЕР СТРАНИЦЫ ПРИХОДИТ HERE width= width= " 1% " купел-размер style= height= " 15 " colspan= " 2 " style= "   4px; colspan= " 2 " style= "   4px; купел-размер style= height= " 15 " colspan= " 2 " style= " (140): (Маркируйте все применяются) colspan= " 2 " style= " 4px (150) для домашнего ухода: (Маркируйте все применяются) купел-размер style= height= " 15 " colspan= " 2 " style= " checked= " проверенное» /> 1 - Американский инец или Аляска Native colspan= " 2 " style= " checked= " проверенное» /> 0 - Никакие; отсутствие обязанности для в настоящее время services купел-размер style= height= " 15 " colspan= " 2 " style= " checked= " проверенное» /> 2 - Asian colspan= " 2 " style= " checked= " проверенное» /> 1 - Medicare (традиционное гонорар-для-обслуживание) купел-размер style= height= " 15 " colspan= " 2 " style= " checked= " проверенное» /> 3 - Черное или африканское American colspan= " 2 " style= " checked= " проверенное» /> 2 - Medicare (внимательность HMO/managed, план преимущества) купел-размер style= height= " 15 " colspan= " 2 " style= " checked= " проверенное» /> 4 - Испанец или Latino colspan= " 2 " style= " checked= " проверенное» /> 3 - Medicaid (традиционное гонорар-для-обслуживание) купел-размер style= height= " 15 " colspan= " 2 " style= " checked= " проверенное» /> 5 - Родное гаваиское или Пасифик Islander colspan= " 2 " style= " checked= " проверенное» /> 4 - Medicaid (внимательность) HMO/managed купел-размер style= height= " 15 " colspan= " 2 " style= " checked= " проверенное» /> 6 - White colspan= " 2 " style= " checked= " проверенное» /> 5 - Compensation работника купел-размер style= height= " 15 " colspan= " 2 " style= "   4px; colspan= " 2 " style= " checked= " проверенное» /> 6 - Название программирует (например, название III, v или XX) купел-размер style= height= " 15 " colspan= " 2 " style= "   4px; colspan= " 2 " style= " checked= " проверенное» /> 7 - Другое правительство (например, CHAMPUS, VA, etc.) купел-размер style= height= " 15 " colspan= " 2 " style= "   4px; colspan= " 2 " style= " checked= " проверенное» /> 8 - Приватное Insurance купел-размер style= height= " 15 " colspan= " 2 " style= "   4px; colspan= " 2 " style= " checked= " проверенное» /> 9 - Приватное HMO/Managed Care купел-размер style= height= " 15 " colspan= " 2 " style= "   4px; colspan= " 2 " style= " checked= " проверенное» /> 10 - Собственная личность pay купел-размер style= height= " 15 " colspan= " 2 " style= "   4px; colspan= " 2 " style= " checked= " проверенное» /> 11 - Другое (определите) #FORM.150_CPAY_OTHER# купел-размер style= height= " 15 " colspan= " 2 " style= "   4px; colspan= " 2 " style= " checked= " проверенное» /> Великобритания - Unknown купел-размер style= height= " 15 " colspan= " 2 " style= "   4px; colspan= " 2 " style= "   4px; купел-размер style= height= " 15 " colspan= " 2 " style= "   4px; colspan= " 2 " style= "   4px; купел-размер style= width= " 27% " height= " 15 " style= " Signature/Title завершать дисциплины: width= " 21% " style= " #FORM.DISCIPLINE_COMPLETED# style= " " valign= " " align= " width= " 8% Date 4px: width= " 44% " style= " #DateFormat (FORM.DISCIPLINE_COMPLETED_DT, «mm/dd/yyyy ")# купел-размер style= height= " 15 " colspan= " 2 " style= "   4px; colspan= " 2 " style= "   4px; купел-размер style= height= " 15 " style= " Signature/Title дисциплины revisign height= " 15 " style= " #FORM.DISCIPLINE_REVISING# style= " " valign= " align= " Date 4px: дно " style= " valign= " #DateFormat (FORM.DISCIPLINE_REVISING_DT, «mm/dd/yyyy ")# купел-размер style= height= " 15 " colspan= " 2 " style= "   4px; colspan= " 2 " style= "   4px; помощью, комментариями, suggesstion & обратной связью >any class= class=