4px; | 4px; |
(140): (Contrassegnare tutti che si applichino) | 4px (per cura domestica: (Contrassegnare tutti che si applichino) |
checked= " controllato„/>
1 - Indiano o l'Alaska americano Native |
0 - Nessun; nessuna carica per services |
checked= " controllato„/>
2 - Asian |
1 - Assistenza sanitaria statale (tassa-per-servizio tradizionale) |
checked= " controllato„/>
3 - American |
2 - Assistenza sanitaria statale (cura di HMO/managed, programma di vantaggio) |
checked= " controllato„/>
4 - Latino-americano o Latino |
3 - Medicaid (tassa-per-servizio tradizionale) |
checked= " controllato„/>
5 - Islander |
4 - Medicaid (cura) di HMO/managed |
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6 - White |
5 - Compensation |
4px; |
6 - Il titolo programma (per esempio, titoli III, V o XX) |
4px; |
7 - L'altro governo (per esempio, CHAMPUS, VA, ecc.) |
4px; |
8 - Insurance |
4px; |
9 - HMO/Managed riservato Care |
4px; |
10 - Auto pay |
4px; |
11 - Altro (specificare)
#FORM.150_CPAY_OTHER#
|
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Il Regno Unito - Unknown |
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Signature/Title di completamento di disciplina: | #FORM.DISCIPLINE_COMPLETED# | Date 4px: | #DateFormat (FORM.DISCIPLINE_COMPLETED_DT, “mm/dd/yyyy ")# |
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Signature/Title di disciplina revisign | #FORM.DISCIPLINE_REVISING# | Date 4px: | #DateFormat (FORM.DISCIPLINE_REVISING_DT, “mm/dd/yyyy ")# |
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