1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: 8: 9: 10: 11: 12: 13: 14: 15: 16: 17: 18: 19: 20: 21: 22: 23: 24: 25: 26: 27: 28: 29: 30: 31: 32: 33: 34: 35: 36: 37: 38: 39: 40: 41: 42: 43: 44: 45: 46: 47: 48: 49: 50: 51: 52: 53: 54: 55: 56: 57: 58: 59: 60: 61: 62: 63: 64: 65: 66: 67: 68: 69: 70: 71: 72: 73: 74: 75: 76: 77: 78: 79: 80: 81: 82: 83: 84: 85: 86: 87: 88: 89: 90: 91: 92: 93: 94: 95: 96: 97: 98: 99: 100: 101: 102: 103: 104: 105: 106: 107: 108: 109: 110: 111: 112: 113: 114: 115: 116: 117: 118: 119: 120: 121: 122: 123: 124: 125: 126: 127: 128: 129: 130: 131: 132: 133: 134: 135: 136: 137: 138: 139: 140: 141: 142: 143: 144: 145: 146: 147: 148: 149: 150: 151: 152: 153: 154: 155: 156: 157: 158: 159: 160: 161: 162: 163: 164: 165: 166: 167: 168: 169: 170: 171: 172: 173: 174: 175: 176: 177: 178: 179: 180: 181: 182: 183: 184: 185: 186: 187: 188: 189: 190: 191: 192: 193: 194: 195: 196: 197: 198: 199: 200: 201: 202: 203: 204: 205: 206: 207: 208: 209: 210: 211: 212: 213: 214: 215: 216: 217: 218: 219: 220: 221: 222: 223: 224: 225: 226: 227: 228: 229: 230: 231: 232: 233: 234: 235: 236: 237: 238: 239: 240: 241: 242: 243: 244: 245: 246: 247: 248: 249: 250:
Start Care #ProviderName# Page #cfdocument.currentpagenumber# #cfdocument.totalpagecount# © Prawo autorskie: Tb solutions. TRACKING SHEET (010) CMS Certyfikat Liczba: #trim (FORM.010_CCN) # (485 No.5) (014) Gałęziasty Stan: #trim (FORM.014_BRANCH_STATE) # (016) Gałęziasty ID Liczba: #trim (FORM.016_BRANCH_ID) # Attending lekarz name kto podpisywać the Plan Opieka: #trim (FORM.PhysicianName) # (018) Krajowy Dostawca (NPI) Identifier dla the lekarz kto podpisywać the plan opieka: #trim (FORM.018_PHYSICIAN_ID) # checked= " sprawdzać" /> NA - Nie Applicable (020) Pacjent ID Liczba: #trim (FORM.020_PAT_ID) # (030) Początek Opieka: #DateFormat (FORM.030_START_CARE_DT, "mm/dd/yyyy ")# (485 No.2) (032) Wznowienie Opieka Data: #DateFormat (FORM.032_ROC_DT, "mm/dd/yyyy ")# checked= " sprawdzać" /> NA - Nie Applicable (040) Pacjent Imię: (485 No.6) First Imię: #FORM.040_PAT_FNAME# (MI): #FORM.040_PAT_MI# Last Imię: #FORM.040_PAT_LNAME# Suffix: #FORM.040_PAT_SUFFIX# Patient Adres: #FORM.Patient_Address# City: #FORM.Patient_City# (050) Cierpliwy Stan Siedziba: #FORM.050_PAT_ST# (060) Cierpliwy kod pocztowy: #FORM.060_PAT_ZIP# (063) Medicare Liczba: #FORM.063_MEDICARE_NUM# (485 No.1) checked= " sprawdzać" /> NA - Nie Applicable (064) Numer Ubezpieczenia: #FORM.064_SSN# checked= " sprawdzać" /> UK - Nieznane lub Nie Available (065) Medicaid Liczba: #FORM.065_MEDICAID_NUM# checked= " sprawdzać" /> NA - Nie Medicaid (066) Narodziny Data: #DateFormat (FORM.066_PAT_BIRTH_DT, "mm/dd/yyyy ")# (485 No.8) (069) Rodzaj: checked= " sprawdzać" />Male Marital Status: #FORM.Marital_Status# I CHCIEĆ THE STRONA LICZBA KOMES HERE (140) Rasa/Pochodzenie etniczne: (Zaznaczać który stosować) (150) Aktualny płatniczy źródło dla Domowy Opieka: (Zaznaczać który stosować) checked= " sprawdzać" /> (1) - Amerykańsko-indiański lub Alaska Native checked= " sprawdzać" /> (0) - Nikt; żadny ładunek dla prąd services checked= " sprawdzać" /> 2 - Asian checked= " sprawdzać" /> (1) - Medicare (tradycyjny opłata-dla-usługiwać) checked= " sprawdzać" /> 3 - Czarny lub Afrykanin American checked= " sprawdzać" /> 2 - Medicare (HMO/managed opieka, Przewaga Plan) checked= " sprawdzać" /> 4 - Latynos lub Latino checked= " sprawdzać" /> 3 - Medicaid (tradycyjny opłata-dla-usługiwać) checked= " sprawdzać" /> 5 - Rodzimy Hawajski lub Pacyfik Islander checked= " sprawdzać" /> 4 - Medicaid (HMO/managed opieka) checked= " sprawdzać" /> 6 - White checked= " sprawdzać" /> 5 - Pracownik Compensation checked= " sprawdzać" /> 6 - Tytułowy Program (e.g, Tytuł III, V lub XX) checked= " sprawdzać" /> 7 - Inny Rząd (e.g, CHAMPUS, VA, Etc.) checked= " sprawdzać" /> 8 - Intymny Insurance checked= " sprawdzać" /> 9 - Intymny HMO/Managed Care checked= " sprawdzać" /> 10 - Jaźń pay checked= " sprawdzać" /> 11 - Inny (Precyzować) #FORM.150_CPAY_OTHER# checked= " sprawdzać" /> UK - Unknown Signature/Title dyscyplina: #FORM.DISCIPLINE_COMPLETED# Date: #DateFormat (FORM.DISCIPLINE_COMPLETED_DT, "mm/dd/yyyy ")# Signature/Title dyscyplina revisign #FORM.DISCIPLINE_REVISING# Date: #DateFormat (FORM.DISCIPLINE_REVISING_DT, "mm/dd/yyyy ")# any pomoc, komentarz, suggesstion & informacje zwrotne być głęboko doceniać…