1 de >
marginright= de type= " en-tête " de < ! ---SECTION D'EN-TÊTE---> width= police-taille " de Start 18px de Care police-taille de style= " d'align= " de #ProviderName# " du > type= " titre de bas de page " de width= police-taille " de Page #cfdocument.currentpagenumber# de #cfdocument.totalpagecount# police-taille de style= " d'align= " de © 20px : TB solutions. width= police-taille de style= de valign= " du width= " 94% " de TRACKING SHEET d'align= width= width= > police-taille de style= de height= " 15 " colspan= " 4 " style= " de   4px ; police-taille de style= de height= " 20 " colspan= " 4 " style= " de (010) : #trim de (FORM.010_CCN) # (485 No.5) police-taille de style= de height= " 20 " colspan= " 2 " style= " de (014) : #trim de (FORM.014_BRANCH_STATE) # colspan= " 2 " style= " de (016) : #trim de (FORM.016_BRANCH_ID) # police-taille de style= de height= " 20 " colspan= " 4 " style= " de du médecin 4px >Attending qui signera le plan du soin : #trim (FORM.PhysicianName) # police-taille de style= de height= " 20 " colspan= " 4 " style= " de   4px ; police-taille de style= de height= " 20 " colspan= " 3 " style= " de " du > (018 (NPI)) pour le médecin de être présent qui a signé le plan du soin : #trim (FORM.018_PHYSICIAN_ID) # height= " 20 " style= " de checked= " vérifié »/>   ; NA - pas Applicable police-taille de style= de height= " 20 " colspan= " 4 " style= " de 4px (020) : #trim de (FORM.020_PAT_ID) # police-taille de style= de height= " 20 " colspan= " 2 " style= " de (030) de soin : #DateFormat de (FORM.030_START_CARE_DT, « mm/dd/yyyy ")# (485 No.2) width= " 450 " height= " 20 " style= " de (032) de date de soin : #DateFormat (FORM.032_ROC_DT, « mm/dd/yyyy ")# width= " 259 " style= " de checked= " vérifié »/>   ; NA - pas Applicable police-taille de style= de height= " 20 " colspan= " 2 " style= " de   4px ; height= " 20 " style= " de   4px ; style= de   4px ; police-taille de style= de height= " 20 " colspan= " 4 " style= " de (040) : (485 No.6) police-taille de style= de width= " 371 " height= " 20 " style= " de First 4px : #FORM.040_PAT_FNAME# width= " 299 " style= " de (MI) : #FORM.040_PAT_MI# height= " 20 " style= " de Last 4px : #FORM.040_PAT_LNAME# height= " 20 " style= " de Suffix 4px : #FORM.040_PAT_SUFFIX# police-taille de style= de height= " 20 " colspan= " 4 " style= " de Patient : #FORM.Patient_Address# police-taille de style= de height= " 20 " colspan= " 4 " style= " de City 4px : #FORM.Patient_City# police-taille de style= de height= " 20 " colspan= " 2 " style= " de (050) de résidence : #FORM.050_PAT_ST# height= " 20 " colspan= " 2 " style= " de 4px (060) : #FORM.060_PAT_ZIP# police-taille de style= de height= " 20 " colspan= " 4 " style= " de   4px ; police-taille de style= de height= " 20 " colspan= " 2 " style= " de (063) : #FORM.063_MEDICARE_NUM# (485 No.1) height= " 20 " style= " de checked= " vérifié »/>   ; NA - pas Applicable height= " 20 " style= " de   4px ; police-taille de style= de height= " 20 " colspan= " 2 " style= " de (064) : #FORM.064_SSN# height= " 20 " style= " de checked= " vérifié »/>   ; UK - inconnu ou pas Available height= " 20 " style= " de   4px ; police-taille de style= de height= " 20 " colspan= " 2 " style= " de (065) : #FORM.065_MEDICAID_NUM# height= " 20 " style= " de checked= " vérifié »/>   ; NA - pas Medicaid height= " 20 " style= " de   4px ; police-taille de style= de height= " 20 " colspan= " 2 " style= " de (066) : #DateFormat de (FORM.066_PAT_BIRTH_DT, « mm/dd/yyyy ")# (485 No.8) height= " 20 " style= " de   4px ; height= " 20 " style= " de   4px ; police-taille de style= de height= " 20 " colspan= " 2 " style= " de   4px ; height= " 20 " style= " de   4px ; height= " 20 " style= " de   4px ; police-taille de style= de height= " 20 " colspan= " 2 " style= " de (069) : checked= " vérifié »/>Male height= " 20 " colspan= " 2 " style= " de Marital : #FORM.Marital_Status# < ! ---JE VEUX LE NUMÉRO DE PAGE VIENT ICI---> LE I VEULENT LE NUMÉRO DE PAGE VIENT HERE width= width= > police-taille de style= de height= " 15 " colspan= " 2 " " style= " inférieur " de   4px ; colspan= " 2 " " style= " inférieur " de   4px ; police-taille de style= de height= " 15 " colspan= " 2 " " style= " inférieur " de (140) : (Marquer tous ce qui s'appliquent) colspan= " 2 " " style= " inférieur " de 4px (pour le soin à la maison : (Marquer tous ce qui s'appliquent) police-taille de style= de height= " 15 " colspan= " 2 " " style= " inférieur " de checked= " vérifié »/> 1 - Indien d'Amerique ou l'Alaska Native colspan= " 2 " " style= " inférieur " de checked= " vérifié »/> 0 - Aucun ; aucune charge pour services courant police-taille de style= de height= " 15 " colspan= " 2 " " style= " inférieur " de checked= " vérifié »/> 2 - Asian colspan= " 2 " " style= " inférieur " de checked= " vérifié »/> 1 - Assurance-maladie (honoraire-pour-service traditionnel) police-taille de style= de height= " 15 " colspan= " 2 " " style= " inférieur " de checked= " vérifié »/> 3 - American noir ou africain colspan= " 2 " " style= " inférieur " de checked= " vérifié »/> 2 - Assurance-maladie (soin de HMO/managed, plan d'avantage) police-taille de style= de height= " 15 " colspan= " 2 " " style= " inférieur " de checked= " vérifié »/> 4 - Hispanique ou Latino colspan= " 2 " " style= " inférieur " de checked= " vérifié »/> 3 - Medicaid (honoraire-pour-service traditionnel) police-taille de style= de height= " 15 " colspan= " 2 " " style= " inférieur " de checked= " vérifié »/> 5 - Islander hawaïen ou Pacifique indigène colspan= " 2 " " style= " inférieur " de checked= " vérifié »/> 4 - Medicaid (soin de HMO/managed) police-taille de style= de height= " 15 " colspan= " 2 " " style= " inférieur " de checked= " vérifié »/> 6 - White colspan= " 2 " " style= " inférieur " de checked= " vérifié »/> 5 - Le Compensation de l'ouvrier police-taille de style= de height= " 15 " colspan= " 2 " " style= " inférieur " de   4px ; colspan= " 2 " " style= " inférieur " de checked= " vérifié »/> 6 - Le titre programme (par exemple, titre III, V ou XX) police-taille de style= de height= " 15 " colspan= " 2 " " style= " inférieur " de   4px ; colspan= " 2 " " style= " inférieur " de checked= " vérifié »/> 7 - L'autre gouvernement (par exemple, CHAMPUS, VA, etc.) police-taille de style= de height= " 15 " colspan= " 2 " " style= " inférieur " de   4px ; colspan= " 2 " " style= " inférieur " de checked= " vérifié »/> 8 - Insurance privé police-taille de style= de height= " 15 " colspan= " 2 " " style= " inférieur " de   4px ; colspan= " 2 " " style= " inférieur " de checked= " vérifié »/> 9 - HMO/Managed privé Care police-taille de style= de height= " 15 " colspan= " 2 " " style= " inférieur " de   4px ; colspan= " 2 " " style= " inférieur " de checked= " vérifié »/> 10 - Individu pay police-taille de style= de height= " 15 " colspan= " 2 " " style= " inférieur " de   4px ; colspan= " 2 " " style= " inférieur " de checked= " vérifié »/> 11 - Autre (spécifier) #FORM.150_CPAY_OTHER# police-taille de style= de height= " 15 " colspan= " 2 " " style= " inférieur " de   4px ; colspan= " 2 " " style= " inférieur " de checked= " vérifié »/> Le R-U - Unknown police-taille de style= de height= " 15 " colspan= " 2 " " style= " inférieur " de   4px ; colspan= " 2 " " style= " inférieur " de   4px ; police-taille de style= de height= " 15 " colspan= " 2 " " style= " inférieur " de   4px ; colspan= " 2 " " style= " inférieur " de   4px ; police-taille de style= de width= " 27% " height= " 15 " " style= " inférieur " de Signature/Title de l'exécution de discipline : width= " 21% " " style= " inférieur " de #FORM.DISCIPLINE_COMPLETED# style= " d'align= " du width= " 8% " de Date 4px : width= " 44% " " style= " inférieur " de #DateFormat (FORM.DISCIPLINE_COMPLETED_DT, « mm/dd/yyyy ")# police-taille de style= de height= " 15 " colspan= " 2 " " style= " inférieur " de   4px ; colspan= " 2 " " style= " inférieur " de   4px ; police-taille de style= de height= " 15 " " style= " inférieur " de Signature/Title de la discipline revisign height= " 15 " " style= " inférieur " de #FORM.DISCIPLINE_REVISING# style= " d'align= " de Date 4px : fond " style= " de valign= le " de #DateFormat (FORM.DISCIPLINE_REVISING_DT, « mm/dd/yyyy ")# police-taille de style= de height= " 15 " colspan= " 2 " " style= " inférieur " de   4px ; colspan= " 2 " " style= " inférieur " de   4px ; l'aide " claire ", les commentaires, le suggesstion et la rétroaction de >any de class= de
width=