1 för >
lämnad " style= " för Start 18px av Care höger " style= " för #ProviderName# " för > lämnad " style= " för Page #cfdocument.currentpagenumber# av #cfdocument.totalpagecount# höger " style= " för © 20px tar copyrightt på: Tb solutions. " align= " för TRACKING SHEET " > 4px; (010) numrerar: <-/strong>#trim (FORM.010_CCN) # (485 No.5) 4px (014) förgrena sig statligt: <-/strong>#trim (FORM.014_BRANCH_STATE) # 4px (016) förgrena sig LEGITIMATION numrerar: <-/strong>#trim (FORM.016_BRANCH_ID) # Attending läkare 4px name, som ska, undertecknar planera av omsorg: #trim (FORM.PhysicianName) # 4px; (018 (NPI)) för den deltagande i läkaren som har undertecknat planera av omsorg: #trim (FORM.018_PHYSICIAN_ID) # checked= " kontrollerade” /> NA - inte Applicable (020) numrerar: <-/strong>#trim (FORM.020_PAT_ID) # (030) av omsorg: <-/strong>#DateFormat (FORM.030_START_CARE_DT, ”mm/dd/yyyy”) # (485 No.2) (032) av omsorg daterar: #DateFormat (FORM.032_ROC_DT, ”mm/dd/yyyy”) # checked= " kontrollerade” /> NA - inte Applicable 4px; 4px; 4px; 4px (040) namnger: (485 No.6) First 4px: #FORM.040_PAT_FNAME# (MI): #FORM.040_PAT_MI# Last 4px: #FORM.040_PAT_LNAME# Suffix 4px: #FORM.040_PAT_SUFFIX# #FORM.Patient_Address# City 4px: #FORM.Patient_City# 4px (050) påstår av uppehåll: #FORM.050_PAT_ST# (060): #FORM.060_PAT_ZIP# 4px; (063) Medicare numrerar: #FORM.063_MEDICARE_NUM# (485 No.1) checked= " kontrollerade” /> NA - inte Applicable 4px; (064) numrerar: #FORM.064_SSN# checked= " kontrollerade” /> UK - okända eller inte Available 4px; (065) Medicaid numrerar: #FORM.065_MEDICAID_NUM# checked= " kontrollerade” /> NA - inte Medicaid 4px; (066) daterar: <-/strong>#DateFormat (FORM.066_PAT_BIRTH_DT, ”mm/dd/yyyy”) # (485 No.8) 4px; 4px; 4px; 4px; 4px; (069): för />Male " type= " för checked= " för id= " 069_PAT_GENDER " för #FORM.069_PAT_GENDER# EQ '2 kontrollerade” />Female Marital status 4px: #FORM.Marital_Status# I ÖNSKAR SIDAN NUMRERAR KOMMER HERE " > 4px; 4px; (140): (Markera alla som applicerar), 4px (150) källor för hem- omsorg: (Markera alla som applicerar), checked= " kontrollerade” /> 1 - Indian eller Alaska Native checked= " kontrollerade” /> 0 - Inga; ingen laddning för strömmen services checked= " kontrollerade” /> 2 - Asian checked= " kontrollerade” /> 1 - Traditionella Medicare (avgift-för-serva), checked= " kontrollerade” /> 3 - Svart eller afrikan American checked= " kontrollerade” /> 2 - Medicare (HMO-/managedomsorg, fördel planerar), checked= " kontrollerade” /> 4 - Latinamerikan eller Latino checked= " kontrollerade” /> 3 - Traditionella Medicaid (avgift-för-serva), checked= " kontrollerade” /> 5 - Infödd hawaiibo eller Stillahavs- Islander checked= " kontrollerade” /> 4 - Medicaid (HMO-/managedomsorg) checked= " kontrollerade” /> 6 - White checked= " kontrollerade” /> 5 - Arbetares Compensation 4px; checked= " kontrollerade” /> 6 - Titeln programmerar (e.g, titel III, V eller XX) 4px; checked= " kontrollerade” /> 7 - Annan regering (e.g, CHAMPUS, VA, Etc.) 4px; checked= " kontrollerade” /> 8 - Privat Insurance 4px; checked= " kontrollerade” /> 9 - Privat HMO/Managed Care 4px; checked= " kontrollerade” /> 10 - Själv pay 4px; checked= " kontrollerade” /> 11 - Annat (specificera) #FORM.150_CPAY_OTHER# 4px; checked= " kontrollerade” /> UK - Unknown 4px; 4px; 4px; 4px; Signature/Title av att avsluta för disciplin: #FORM.DISCIPLINE_COMPLETED# style= " för valign= " för align= " för Date 4px: #DateFormat 4px (FORM.DISCIPLINE_COMPLETED_DT, ”mm/dd/yyyy”) # 4px; 4px; Signature/Title av disciplin revisign #FORM.DISCIPLINE_REVISING# style= " för valign= " för Date 4px: #DateFormat 4px (FORM.DISCIPLINE_REVISING_DT, ”mm/dd/yyyy”) # 4px; 4px; hjälp, kommentarer, suggesstionen & återkoppling för >any för <-/pre> " klar "
